Krankenkassen

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der medizinische Dienst der Krankenkassen, abgekürzt MdK, ist eine eigenständige Gemeinschaftsorganisation der Kranken- und Pflegekassen der Bundesrepublik Deutschland. Jedes Bundesland mit Ausnahme von Berlin (Zusammenschluss mit Brandenburg) und Hamburg (Gemeinschaft mit Schleswig-Holstein) hat seinen eigenen medizinischen Dienst. Er untersteht dem jeweiligen Landessozialministerium und berät die Kranken- und Pflegekassen der einzelnen Bundesländer.

Um eine hochwertige, dabei zweckmäßige und wirtschaftlich vertretbare Verteilung der Beitragszahlungen zu gewährleisten, handeln die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherer Verträge mit allen Erbringern medizinischer Leistungen aus.

Unabhängige Gutachter des MdK liefern für die sachliche Bewertung der einzelnen Entscheidungen objektive Berichte, die sich an dem aktuellen medizinisch-technischen Fortschritt und den Richtlinien der Sozialgesetzgebung orientieren. Die entgültige Entscheidung liegt dabei stets bei der zuständigen Kranken- oder Pflegekasse, der MdK greift nicht direkt in Behandlungs- und Pflegevorgänge ein.

Leistungen und Aufgaben des MdK

Neben der Beratung in grundsätzlichen Sozialrechtsfragen führen die Mitarbeiter der medizinischen Dienste Begutachtungen durch und geben Stellungnahmen ab. Dabei kann es sich genauso um langfristige Arbeitsunfähigkeit, Arzneien, Hilfs- und Heilmittelverordnungen wie auch um eine notwendige Krankenhausbehandlung und deren Dauer handeln. Weiterhin bewertet der MdK bei angestrebten Maßnahmen wie Rehabilitationskuren und häuslicher Krankenpflege deren Art und Umfang, Notwendigkeit und Dauer.

Die Pflegekassen werden durch den medizinischen Dienst in der Beurteilung des Pflegezustandes der einzelnen Patienten unterstützt, die Begutachtung erfolgt dabei während eines angemeldeten Besuchs vor Ort in der häuslichen Umgebung.
Nach vorgegebenen Richtlinien wird dabei geprüft, ob und in welchem Umfang Hilfsbedarf vorliegt, welche Pflegeleistungen sinnvoll und erforderlich sind und ob bestimmte Präventiv- oder Rehabilitationsmaßnahmen ratsam sind. Nach Abschluss des Gutachtens gibt der Mitarbeiter, wenn nötig, seine Empfehlung für eine Pflegestufe ab.

Da Pflegebedürftige ein besonderes Maß an Unterstützung, Hilfe und Schutz benötigen, sind die Betreiber von Pflegeheimen und –einrichtungen verpflichtet, verbindliche Qualitätsstandards einzuhalten. Dies wird von den Pflegekassen durch den MdK regelmäßig mittels Qualitätsprüfungen kontrolliert. Sie dienen dazu, die Pflegequalität zu sichern, Mängel zu verhindern oder abzustellen und die Pflegeeinrichtungen bei der Umsetzung der Pflegeziele zu beraten.

Auf Länderebene entwickelt der MdK in Zusammenarbeit mit den Pflegekassen Erweiterungen und Verbesserungen im Bereich medizinische Versorgung und Pflege. Außerdem berät er bei Vertragsverhandlungen für gesundheitswirksame und finanziell vertretbare Versorgung.

Finanziert werden die medizinischen Dienste der Krankenversicherungen ausschließlich durch die Kranken- und Pflegekassen selbst, die sich die Kosten teilen.

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